Histoplasmosis diseminada asociada a síndrome de reconstitución inmune en un paciente con virus de la inmunodeficiencia humana / Disseminated histoplasmosis associated to immune reconstitution syndrome in a patient with human immunodeficiency virus

Introducción: La histoplasmosis es una micosis profunda o sistémica causada por un hongo dimórfico que se puede diseminar principalmente en pacientes con inmunosupresión, como los que tienen diagnóstico de virus de la inmunodeficiencia humana. El síndrome de reconstitución inmune consiste en un empeoramiento paradójico de una condición conocida o de nueva aparición después del inicio de la terapia antirretroviral. Objetivo: Describir un caso de histoplasmosis diseminada asociada a síndrome de reconstitución inmune en un paciente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Caso clínico: Paciente masculino de 32 años con diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana, con cuadro clínico de tres semanas de evolución. Este cuadro inició posterior al comienzo de la terapia antirretroviral, que consistió en pápulo-nódulos umbilicados diseminados, con compromiso pulmonar; además, tenía histopatología y cultivo positivos para Histoplasma capsulatum sl. y prueba de antigenuria para histoplasma también positiva. Se consideró un diagnóstico de histoplasmosis diseminada con presentación cutánea, fue la expresión de un síndrome de reconstitución inmune por desenmascaramiento. Se inició manejo con anfotericina B liposomal y se mantuvo la terapia antirretroviral; posteriormente se continuó el tratamiento con itraconazol durante 12 meses con mejoría de las lesiones. Conclusiones: El diagnóstico clínico, histopatológico y microbiológico fue oportuno; el paciente presentó una adecuada respuesta al tratamiento. Esta es una micosis curable e incluso prevenible, si se diagnostica a tiempo, se inicia tratamiento precoz y se mantiene la terapia retroviral(AU)

Introduction: Histoplasmosis is a deep or systemic mycosis caused by a dimorphic fungus which may disseminate mainly in immunocompromised patients, such as those diagnosed with human immunodeficiency virus. Immune reconstitution syndrome is a paradoxical worsening of a known condition or a condition appearing after the start of antiretroviral therapy. Objective: Describe a case of disseminated histoplasmosis associated to immune reconstitution syndrome in a patient with human immunodeficiency virus infection. Case report: A case is presented of a male 32-year-old patient diagnosed with human immunodeficiency virus with a clinical status of three weeks' evolution. The current status developed after the start of antiretroviral therapy. It consisted in disseminated umbilicated papular nodules with pulmonary involvement, as well as positive Histoplasma capsulatum sl. histopathology and culture, and a positive histoplasma antigen test. A diagnosis of disseminated histoplasmosis with a cutaneous presentation was considered. It was the expression of immune reconstitution syndrome by unmasking. Treatment was started with liposomal amphotericin B, maintaining the antiretroviral therapy. Management was then continued with itraconazole for 12 months with improvement of the lesions. Conclusions: Timely clinical, histopathological and microbiological diagnosis was performed. The patient displayed an adequate response to treatment. This mycosis is curable and even preventable when a diagnosis is made in time, treatment is started early and the retroviral therapy is maintained(AU)

Perforación intestinal por citomegalovirus durante un Síndrome de Reconstitución Inmune / Intestinal Perforation for Cytomegalovirus in Immune Reconstitution Syndrome

RESUMEN El síndrome de reconstitución inmune se produce debido a un aumento de la inmunocompetencia en pacientes previamente inmunocomprometidos. La situación es frecuente tras iniciar un tratamiento antirretroviral de alta eficacia, en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana. En determinados casos, puede conllevar un empeoramiento paradójico de una infección previa. El citomegalovirus, es un germen oportunista que, en el seno de un síndrome de reconstitución inmune, puede dar lugar a perforación intestinal multifocal y peritonitis secundaria de difícil tratamiento. Es más frecuente en pacientes con recuento de linfocitos cooperadores inferior a 50 células/mm3 al iniciar el tratamiento antirretroviral. El objetivo es comunicar dicha situación a través, de un caso clínico para facilitar su sospecha lo más pronto posible, y realizar un tratamiento adecuado. Presentamos el caso de un paciente con virus de inmunideficiencia humana de reciente diagnóstico, en tratamiento con terapia antirretroviral de alta eficacia, que acude a urgencias con abdomen agudo secundario a perforación por citomegalovirus. La infección conlleva importante morbimortalidad, siendo imprescindible un diagnóstico temprano e iniciar precozmente el tratamiento antiviral intravenoso, asociado generalmente a tratamiento quirúrgico(AU)

ABSTRACT Immune reconstitution syndrome occurs due to increased immunocompetence in previously immunocompetent patients. The condition is frequent in patients with human immunodeficiency virus infection who have started a highly active antiretroviral therapy. In certain cases, the syndrome can lead to a paradoxical worsening of a previous infection. Cytomegalovirus is an opportunistic germ that, during an immune reconstitution syndrome, can lead to multifocal intestinal perforation and secondary peritonitis, in cases that are difficult to treat. The syndrome is more frequent in patients with CD4 lymphocyte count below 50/mm3 at the time of starting antiretroviral treatment. The objective is to communicate this situation through a clinical case presentation in order to facilitate suspicion as soon as possible, and to carry out appropriate treatment. We present the case of a patient with a recently diagnosed human immunodeficiency virus, under treatment with highly active antiretroviral therapy, who attended the emergency department with an acute abdomen secondary to perforation due to cytomegalovirus. Infection carries significant morbidity and mortality, and early diagnosis is essential and intravenous antiviral treatment should be started early, generally associated with surgical treatment(AU)

Síndrome de reconstitución inmune en un paciente de sida con una tuberculosis diseminada / Immune reconstitution syndrome in an AIDS patient with disseminated tuberculosis

La tuberculosis es un factor de riesgo en los pacientes con sida, ya que una vez iniciado el tratamiento antirretroviral pueden de desarrollar un síndrome de reconstitución inmune, lo que favorecería el deterioro del su estado clínico. Se presenta el caso de un paciente masculino, de 24 años de edad, diagnosticado de sida hace 4 años, y tratamiento irregular con antirretrovirales. Acudió al Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Comandante Faustino Pérez Hernández" con fiebre elevada, acompañado de cuadro general, manifestaciones respiratorias y dolor inguinal derecho. En el examen físico se constató un cuadro adénico generalizado, fue hospitalizado para estudio y tratamiento. Se diagnosticó un síndrome de reconstitución inmune en un paciente de sida con una tuberculosis diseminada, el cual fallece a pesar de la terapéutica impuesta. Este síndrome se caracteriza por una restauración gradual de la inmunidad patógeno-específica, donde el sistema inmune es capaz de reconocer patógenos presentes pero clínicamente ocultos. Se asocia a otros factores de riesgo y puede ser letal; de ahí que el reconocimiento oportuno de los pacientes con alto riesgo de contraerlo, así como un adecuado manejo sobre cuándo iniciar la terapia antirretroviral en cada caso específico, es quizá la única forma de prevenir su desarrollo (AU).

Tuberculosis is a risk factor in patients with AIDS, because once the retroviral treatment begins they can develop an immune reconstitution syndrome that would favor the deterioration of their clinical status. The case of a male patient, aged 24 years is presented. He was diagnosed with AIDS four years ago, and was irregularly treated with antiretroviral. The patient assisted the Clinic-surgical University Hospital "Comandante Faustino Pérez Hernández" with high fever accompanied by general characteristics, respiratory manifestations and right inguinal pain. At the physical examination, generalized adenic characteristics were found. A syndrome of immune reconstitution was diagnosed in an AIDS patient with disseminated tuberculosis; the patient died in spite of the imposed therapy. This syndrome is characterized by the gradual restoration of the pathogen-specific immunity, where the immune system is able of recognizing the pathogens that are present but clinically hidden. It is associated to other risk facts and may be lethal; therefore the timely recognition of the patients at high risk of suffering it, and also an adequate management about when to begin the anti-retroviral therapy in each specific case, is the unique way of preventing its development (AU).

Infecciones pulmonares en pacientes con VIH 20 años después de la terapia antirretroviral combinada. ¿Qué ha cambiado? / Pulmonary infections in patients with HIV, 20 years after combined antiretroviraltherapy. What has changed?

Introducción: Antes del año 1996, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era considerada una condición fatal; sin embargo, con la introducción de la terapia antirretroviral combinada, se transformó en una enfermedad crónica con gran incremento en su expectativa de vida. A pesar de esta terapia, existen una serie de complicaciones a las que los individuos con VIH están expuestos. El pulmón es el órgano más comúnmente afectado. Las infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis jirovecii , el compromiso pulmonar asociado a histoplasmosis, tuberculosis y micobacterias no tuberculosas, entre otras, aún son condiciones que amenazan a esta población. Objetivo: Esta revisión pretende abordar los cambios en el diagnóstico, pronóstico y epidemiología de los pacientes con VIH e infecciones pulmonares, luego de la introducción de la terapia antirretroviral combinada. Metodología: Se revisaron las bases de datos electrónicas MEDLINE (pubmed), EMBASE, SciELOy LILACS. Se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios controlados, series de tiempo, « antes y después ¼ , estudios observacionales desde el año 1995 hastadiciembre de 2014, así como datos epidemiológicos de la OMS. Conclusiones: Después de casi 20 años de su introducción, la terapia antirretroviral combinadaha modificado la historia natural de la infección por VIH, con disminución en la frecuencia depresentación y mortalidad relacionada con la mayoría de los patógenos que comprometen eltracto respiratorio.

Background: Prior to 1996, HIV was considered practically fatal. However, after highly active antiretroviral therapy was introduced, HIV became a chronic disease with a great increase in life expectancy. Despite this therapy, there are many complications to which an HIV infected person is exposed, with the lung the most commonly affected organ. Opportunistic infections such as pneumocystis pneumonia, histoplasmosis, tuberculosis, nontuberculous mycobacteria, among others, are still important threats to the HIV population. Objective: This review aims to address changes in the diagnosis, prognosis and epidemiology of HIV-infected patients with lung infections since the introduction of highly active antiretroviral therapy was introduced. Methodology: The electronic databases MEDLINE (PubMed), EMBASE, LILACS and SciELO were reviewed. Systematic reviews, randomised, controlled studies, case series, « before and after ¼ ,observational studies from 1995 until December 2014 were included in addition to epidemiological data from the WHO. Conclusions: After nearly 20 years since its introduction, combined antiretroviral therapy has changed the natural history of HIV infection, with a decrease in the frequency of occurrence and mortality related to most pathogens involving the respiratory tract.

Síndrome de reconstitución inmune en HIV y neumonía por Pneumocystis jirovecii / Immune reconstitution syndrome in an HIV-infected patient and Pneumocystis jirovecii pneumonia

El síndrome de reconstitución inmune es un conjunto de fenómenos inflamatorios agudos, que se producen como consecuencia de la recuperación de la inmunidad, generando un empeoramiento paradójico de una infección o de un proceso inflamatorio previo. En los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana este síndrome se produce luego de iniciado el tratamiento antirretroviral. Las infecciones más frecuentes asociadas a esta entidad son las producidas por micobacterias, herpes, criptococosis, hepatitis B, citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii y el empeoramiento de la leucoencenfalopatía multifocal progresiva por el virus JC. Presentamos un paciente con virus de inmunodeficiencia humana que desarrolló el síndrome de reconstitución inmune por Pneumocystis jirovecii.

Immune reconstitution syndrome is a set of acute inflammatory phenomena that occur as a result of restored immunity generating a paradoxical worsening of a prior infection or an inflammatory process. This syndrome occurs in human immunodeficiency virus infected patients after starting antiretroviral treatment. The most frequent associated infections are those produced by mycobacteria, herpes, cryptococcosis, hepatitis B, cytomegalovirus, Pneumocystis jirovecii and worsening of progressive multifocal leukoencephalopathy secondary to JC virus. We present the case of a patient with human immunodeficiency virus who developed the immune reconstitution syndrome secondary to Pneumocystis jirovecii.

Múltiples infecciones oportunistas concurrentes al sistema nervioso central en paciente VIH positivo y su respuesta al TARGA: reporte de un caso / Multiple concurrent central nervous system opportunistic infections in an HIV-positive patient and his response to HAART: a case report

En el contexto de una severa inmunodepresión existe una marcada dificultad para hacer diagnóstico definitivo de las infecciones oportunistas que son causa principal de morbilidad y mortalidad. La presencia de infecciones del SNC durante la evolución del paciente con VIH, es frecuente, siendo menos habitual la presencia múltiple y concurrente de éstas, pues tal situación somete a los pacientes a peor pronóstico. Por este motivo se muestra el estudio de un paciente que presentó múltiples infecciones oportunistas en el SNC, quien tras iniciar y continuar el TARGA mostró buena evolución. Caso clínico: varón de 51 años con antecedentes de alcoholismo que acude al hospital con s¡ndrome de hipertensión endocraneana. Es diagnosticado de meningitis criptocócica e infección por VIH estadio C sin TARGA. Durante el tratamiento se evidenci ademas infecciones oportunistas concurrentes, como meningitis tuberculosa, leucoencefalopatia multifocal progresiva y toxoplasmosis cerebral; conjuntamente presentó síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (IRIS). El paciente al iniciar y mantener el TARGA se recuperó ¡ntegramente y manifestó buena evolución, actualmente es tratado ambulatoriamente y no se ha complicado. Interpretación: los episodios múltiples y concurrentes de infecciones oportunistas del SNC descritos as¡ como el IRIS, generalmente inducen a los pacientes a mal pronóstico, sin embargo, son pocos los casos que se recuperan copiosamente y muestran buen pronóstico. Este es un caso particular de recuperación después de seguir el TARGA correctamente. Se describe este reporte por su importancia para valorar una apropiada adherencia al TARGA.

In the context of severe immunosuppression, there is a marked difficulty in making a definitive diagnosis of opportunistic infections, which are leading causes of morbidity and mortality. The presence of CNS infections during the evolution of HIV patients is common, less common being multiple and concurrent presence of these. This situation undergoes patients with poor prognosis. For this reason we report the case of a patient who developed multiple opportunistic infections in the CNS, who after HAART initiation and continuation showed good performance. Clinical case: 51 year old male with a history of alcoholism, was admitted to hospital with intracranial hypertension syndrome. He was diagnosed with cryptococcal meningitis and HIV infection stage C without HAART. During treatment also showed concurrent opportunistic infections such as TB meningitis, progressive multifocal leukoencephalopathy and cerebral toxoplasmosis, jointly presented immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). The patient, initiating and maintaining HAART, fully recovered and showed good performance. Currently he is treated as an outpatient and has no complications. Interpretation: The multiple concurrent episodes of opportunistic infections of the CNS described, as well as the IRIS, generally induce poor prognosis in patients. However, there are few cases that improve and show good prognosis. This is a particular case of recovery after HAART follow correctly. We describe this report because of its importance in assessing adherence to HAART.

Criptococcosis diseminada y síndrome de reconstitución inmune: presentación de un caso

La criptococosis es una enfermedad oportunista definitoria de sida con bajo incidencia en población pediátrica y de elevada mórbida-mortalidad. Presentamos el caso de un adolescente con diagnóstico reciente de sida con criptococosis diseminada como parte de un síndrome de reconstitución a la séptima semana de inicio de terapia antirretroviral, quien recibió manejo de forma exitosa con anfotericina B en monoterapia y sin complicaciones a un año de seguimiento.

Cryptococcosis is an AIDS-defining opportunistic disease with low incidence in the pediatric population associated with high morbidity and mortality. We report the case of a teenager newly diagnosed with AIDS with disseminated cryptococcosis as part of an immune reconstitution syndrome in the seventh week of initiation of antiretroviral therapy, who received mono therapy with amphotericin B without complications to a year follow up